Özet: Frenik sinir yaralanmaları, kardiyotorasik cerrahi sonrasında görülen ve diyafram paralizisine yol açarak, özellikle infantlarda, artmış morbidite ve mortaliteye neden olan bir komplikasyondur. Yetişkinlerde ve büyük çocuklarda, diyafram fonksiyonu kaybı nedeniyle oluşabilecek sorunlar infant ve küçük çocuklardan daha az sıklıkla görülmektedir. Diyafram paralizisi, infant ve küçük çocuklarda çoğunlukla ventilatör tedavisini gerektirecek solunum yetmezliğine yol açmaktadır. Semptomatik diyafram paralizili, özellikle 2 yaş altındaki çocuklarda; mekanik ventilasyon süresini, yoğun bakımda kalma süresini ve morbiditeyi azaltmak amacıyla erken diyafram plikasyonu önerilmektedir. Diyafram plikasyonunun zamanına karar vermede, frenik sinir paralizisinin elektrodiagnostik yöntemle saptanması en spesifik metoddur, ancak geçici frenik sinir paralizisi olabilecek hastalarda gereksiz bir cerrahi girişimi önlemek amacıyla, irreversibl frenik sinir paralizisinn kesin zamanı tespit edilmelidir. Bu çalışmadaki amaç kardiyak cerrahi sonrasında infantlarda, geçici frenik sinir paralizisini elektrodiagnostik yöntemlerle göstermek, sıklığını saptamak ve temporal seyrini belirlemekti.Çalışmaya doğuştan kalp hastalığı olan ve bu nedenle kardiyak operasyon planlanan toplam 76 infant ve küçük çocuk alındı. Preoperatif transkutan frenik sinir stimulasyonu ile frenik sinir sağlamlığı gösterilen hastalar çalışmaya dahil edildi. Postoperatif erken dönemde (24-72 saat) transkutan frenik sinir stimulasyon yöntemi ile frenik sinir latans ve diyafram birleşik kas aksiyon potansiyeli amplitüdleri kaydedildi. Frenik sinir paralizisi saptanan hastalarda temporal seyri belirlemek amacıyla işlem 1. ve 2. haftalarda tekrarlandı. Hastaların operasyon sırasındaki en düşük vücut ısıları, topikal buz uygulaması yapılıp yapılmadığı, postoperatif akciğer grafileri ve eğer varsa floroskopileri kaydedildi.Çalışmaya katılan 76 hastanın 17'si (%22,4) postoperatif dönemde ex oldu. By-pass sırasında perikardiyuma topikal buz (ice slush) 72 hastada uygulanmıştı (%94). Preoperatif ölçümlerde elde edilen frenik sinir latansı ve diyafram bileşik kas aksiyon potansiyeli amplitüdü ortalamalarının 2 standart sapmasının dışında kalan değerler patolojik kabul edildi. Buna göre postoperatif erken dönemde 10 hastada sol frenik sinir latansı normalden uzun ya da yanıtsız, 10 hastada sol diyafram bileşik kas aksiyon potansiyeli amplitüdü normalden düşük ya da yanıtsız bulundu. Benzer şekilde 15 hastada sağ frenik sinir latansı normalden uzun ya da yanıtsız, 7 hastada sağ diyafram bileşik kas aksiyon potansiyeli amplitüdü normalden düşük ya da yanıtsız bulundu. Postoperatif erken dönemde sol frenik sinir latansı ve amplitüd patolojisi izlenen hastaların yalnız %1,3'de operasyondan 2 hafta sonra persistan frenik sinir paralizisinin devam ettiği saptandı. Postoperatif akciğer grafisinde sol diyafram elevasyonu varlığı ile sol frenik sinir latans patolojisi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon vardı. İstatistiksel olarak daha önce geçirilmiş ameliyatlar ile diyafram paralizisi arasında anlamlı bir ilişki yoktu. Sonuç olarak, infant ve küçük çocuklarda, çoğunlukla kardiyak cerrahi sonrası erken dönemde, frenik sinir latansında uzama ve diyafram bileşik kas aksiyon potansiyeli amplitüdlerinde düşüş izlenmektedir. Ancak bu durumun genellikle geçici olduğu ve diyafram plikasyonuna karar vermeden önce, elektrodiagnostik teşhisin, operasyondan en az 1 hafta sonra doğrulanması gerektiği gösterilmiştir.

Abstract: Diaphragmatic paralysis due to injury of the phrenic nevre during cardiothoracic surgery can cause serious morbidity and mortality especially in infants and young children. Loss of diaphragmatic function rarely causes significant respiratory symptoms in adults. In children, however, it can lead to severe respiratory distress, and long-term mechanical ventilation support could be required. Diaphragmatic plication, aiming to reduce the duration of mechanical ventilation, decrease morbidity and shorten intensive care unit stay is recommended in infants, especially under 2 years of age, who remain ventilator dependent with diaphragmatic paralysis. Electrodiagnosis of phrenic nerve palsy is believed to be a cardinal technique to decide diaphragmatic plication. However, it is important to ascertain the critical time of irreversible damage of the phrenic nerve in order to prevent unnecessary surgery such as plication of the diaphragm. The aim of this study is to prove the presence of transient phrenic nerve paralysis after cardiac surgery, review its incidence and determine the temporal course using electrodiagnostic studies.We studied 76 infants and young children undergoing open-heart cardiac surgery for congenital heart disease. The study was approved by the hospital medical ethics committee and written parental consent was obtained. Preoperative transcutaneous phrenic nerve stimulation was performed and children with normal phrenic nerve function were included in the study. Transcutaneous phrenic nerve stimulation technique was used to record phrenic nerve latencies and diaphragmatic compound muscle action potential amplitudes within 24-72 hours after operation. In patients with phrenic nerve palsy, the procedure was repeated 1 week and 2 weeks after the operation, in order to determine the temporal course. Lowest body temperature during the operation, use of ice slush for topical cooling, postoperative chest x-rays and, if available, fluoroscopic examinations were recorded.Among 76 patients, 17 (22,4%) died after cardiac operation. Topical ice slush to the pericardium during cardipulmonary by-pass was used in 72 patients (94%). Two standard deviations beyond the mean preoperative phrenic nerve latency and diaphragmatic compound muscle action potential amplitude values were the standard used to define abnormal results to phrenic nerve stimulation. According to this, 10 patients had prolonged or absent left phrenic nerve latencies and 10 patients had decreased or absent left diaphragmatic compound muscle action potential amplitudes in the postoperative early period (24-72 hours). Similarly 15 patients had prolonged or absent right phrenic nerve latencies and 7 patients had decreased or absent right diaphragmatic compound muscle action potential amplitudes in the postoperative early period. Only 1 (1.3%) of the patients who had abnormal left phrenic nevre latencies and diaphragmatic action potentials amplitudes in the postoperative early period, had persistant left phrenic nerve paralysis 2 weeks after the operation. Statistically significant correlation was found between, left diaphragmatic elevation in postoperative chest x-rays and left phrenic nerve pathology. We did not find any correlation between, the presence of previous operations and diaphragmatic paralysis.In conclusion, prolonged phrenic nerve latencies and decrease in the diaphragmatic compound muscle action potential amplitudes are commonly seen, in the early phase, in infants and small children after cardiac operations. However, we showed that this, is usually a transient palsy and electrophysiologic diagnosis should be confirmed repeatedly at least up to 1 week after surgery before making the decision for diaphragmatic plication.